艾滋病的“盲区”：透析男-男性行为者传播HIV机理

人类免疫缺乏病毒，也被称为艾滋病毒的结构。

本文原刊于中国疾病预防控制中心网站，作者不详。

同性恋并不等于艾滋病，但是，同性恋却与艾滋病密切相关。这种密切相关体现为，同性恋人群一直是艾滋病的薄弱防区，相当于这一领域的盲区。

艾滋病首先于1981年6月5日在美国洛杉矶5名男-男性行为者身上发现。此后又发现，男-男性行为者之间艾滋病传染的几率高于艾滋病的其他几种传播方式，即异性性行为、血液传播和母婴传播等。同时，男-男同性恋传播艾滋病的几率也远大于女-女同性恋。究其原因，有两大类。一是生物医学原因，二是行为方式的原因。现在，艾滋病的这一盲区正在变得明亮起来。

艾滋病首次登上媒体版面。1981年7月3日美国《发病率和死亡率周报》报道刚刚被发现的“艾滋病”。

艾滋病是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，简称HIV）引起的，但HIV为何容易在男-男性行为者之间传播呢？现在美国加利福尼亚大学圣迭戈艾滋病研究中心（CFAR）的传染病副教授、病毒发病机理研究室主任戴卫·史密斯（Davey M.Smith）等人最新的研究揭示了其中的一些奥秘，例如，HIV在精浆中以RNA（核糖核酸）的形式在发生性关系的男-男性行为者之间传播。

史密斯等人收集了6对男-男性行为者的血液和精液样本进行研究，发现了HIV在性行为者之间传播的方式。

科学家们后来追根溯源从非洲绿猴（左）、几内亚黑眉猴（中）和黑猩猩上检测到了HIV的同源病毒。显然，HIV和新冠病毒一样是人类从动物处传染过来的病毒。

RNA病毒颗粒是元凶

现在已知，全世界大多数HIV的感染是由于暴露于精液中的HIV造成的。精液是由精子、蛋白质、免疫细胞和精浆等构成的。如果一名男性已经感染HIV或是艾滋病患者，其精液中的精子、精浆和免疫细胞中都可能会有HIV。

但是，精浆中的HIV是以RNA病毒颗粒的形式存在，但精子和免疫细胞中的HIV则以DNA的形式存在，即前病毒DNA。用系统发生分析法，即比较遗传特征的方法可以知道HIV是如何在有性关系的男性之间传播的。因为，系统发生模式可以让研究人员评估不同病毒群的起源时间。因此，通过分析从同性恋伴侣血液和精液中提取的HIV的基因序列，可以确认迅速突变的HIV的来源。

史密斯的研究小组发现，被感染的性行为者的HIV共享有一个最近共有的病毒祖先，它来自源性伴侣（首先感染了HIV并由他们把病毒传染给其他性伴侣的男性性行为者）的精浆，而不是源性伴侣精子细胞中的前病毒DNA。

这一发现的意义非常重要。因为，此前人们并不知道通过性行为发生HIV感染时是通过HIV　的RNA病毒颗粒传染还是通过整合后的HIV前病毒DNA传染。但是，通过对这两种HIV病毒形式（RNA和DNA）的基因差异与通过同性性关系而新近感染了HIV的性行为者身上提取的HIV的基因差异进行比较，研究人员最终确认，是精浆中的HIV的RNA病毒颗粒造成对男性性伴侣的传染。

史密斯认为，这一发现对阻止HIV的传播很有帮助。因为，如果知道了感染病毒的来源，研究人员就可能研发新的疫苗、阴道微生物杀灭剂和药物来防治经性途径的HIV传播。

当然，由于这一研究只包含几对男-男性行为者，可能并不能解释所有性传播途径的感染，尤其是异性性行为的HIV传播，例如，男性对女性的传染。但是，由于大多数通过性行为染上HIV的女性是暴露于男性的精液而感染的，所以精浆中的HIV的RNA病毒颗粒有可能是疾病传播的真凶。但是，史密斯认为，这还需要进一步的研究来证实。

这一研究当然也证明，男性精浆中的HIV的RNA病毒颗粒最具危险。这也可能是为何男－男性行为者比较容易受HIV感染的原因。

HIV入侵健康细胞并进行自我复制的过程

助纣为虐的其他因素

目前，公共卫生专家倾向于用“发生同性性行为的男子”（Men who have sex with men）来称呼这类同性恋人群，简称MSM。而MSM人群的其他生物和生理特性也为HIV的传播创造了有利机会。

MSM人群主要的性行为之一是肛交。与异性性行为相比，直肠弹性不及阴道，而且直肠比较脆弱，直肠黏膜较薄，更容易破损。在直肠破损时，精液里含有的大量HIV就很容易进入人体，感染T细胞。现在，史密斯的研究小组发现是精浆中的RNA病毒颗粒进行感染的，因此，RNA病毒颗粒与脆弱和破损的直肠结合起来便成为MSM人群最容易染上HIV的原因之一。

另一方面，精浆中的RNA病毒颗粒成为感染的真凶也能解释一种情况，即MSM人群通过性行为感染HIV的几率更高。世界卫生组织2008年的新统计表明，全球大约70％-80％的HIV感染者是通过性行为发生的。发生一次无保护性交后，在MSM人群中感染HIV的几率约为0.5%-3%；但在异性性行为中，男传女的几率约为0.1%-0.2%，女传男的几率大约是0.03%-0.1%。以此来换算，MSM人群一次无保护的性交染上HIV的几率是同样条件下男传女的5-15倍，女传男的16-30倍。

此外，男性精液中的一些特殊物质也为HIV的传播起到了助纣为虐的作用。例如，德国研究人员发现，人类精液中的前列腺酸性磷酸酶（PAP）能够极大提高HIV的感染能力。研究人员从精液中收集了多肽和小蛋白分子，并在细胞培养基中观测了它们对HIV易感性的作用。结果表明，PAP多肽能够强有力地促进HIV的传播。而且，当这些PAP片断集合成淀粉样原纤维时，它们的活性最强。

所以，这些淀粉样原纤维被称为HIV感染的精液源性增强因子（SEVI），它们的作用是，通过捕获HIV病毒颗粒来促进HIV感染，并促进其与T细胞融合，从而将HIV病毒的易感性提高几个数量级，有时甚至提高10万倍。研究人员也在HIV易感小鼠模型上检验了这些纤维的作用，结果发现，同时注射该纤维和HIV病毒的小鼠血液中HIV前病毒DNA的含量是单纯注射HIV小鼠的5倍。

尽管尚无研究证明精液中的PAP在MSM人群中更强大，在异性恋中就减弱，但综合多种因素，男-男性行为是最危险的HIV传播途径之一。

19世纪初奥斯曼土耳其帝国反映肛交的画作

社会和文化原因

毫无疑问，MSM人群最容易导致艾滋病的传播还在于社会和文化原因。无论是在对同性恋较为开放的西方还是在较为保守的东方和非洲，同性恋都不为社会所见容。这就造成了同性恋的地下状态，其性行为有几个特点。一是多个性伴侣；二是随意性大，在酒吧、公园、卫生间，甚至街头巷尾等进行一次性的性行为；三是不使用安全套。

这些特点更容易造成HIV在MSM人群中的传播。但同时，社会对于同性恋的不见容还造成了另一种隐性恶果。由于要掩饰自己的同性恋倾向，许多性行为者不得不与异性结婚，用组成家庭的形式来加以掩盖，但同时又不放弃同性性行为。在与多个同性有不安全性行为后，又可能回家与妻子发生性行为，这就可能把HIV传播给家人和其他普通人群。这既是艾滋病更大的盲区，也是社会的盲区和更大的隐性悲剧。

2009年7月20日一期的英国医学杂志《柳叶刀》发表的一份研究表明，非洲一些地区男性行为者的艾滋病感染率是其他地区男性的10倍。非洲撒哈拉地区的男-男同性间无保护措施的性行为在艾滋病的流行中所起的作用比想象地还严重。这也是引起非洲艾滋病流行的一大主因。原因在于，非洲地区对性行为者有偏见，这导致同性恋群体不得不掩盖其真实性取向，从而引发更危险性的后果。

例如，布隆迪许多男人因为害怕受歧视而隐藏自己的性取向。因此，他们要和异性结婚并生育孩子，但在维持婚姻关系的同时仍然和其他男性发生关系。这些人大多数知道和女性发生不安全的性关系可能染上艾滋病，但绝大部分人不知道其实和男人发生不安全的性行为更容易患艾滋病。

牛津大学的研究人员史密斯（AdrianSmith）认为，艾滋病在撒哈拉以南的非洲大面积蔓延是因为“该地区的文化、宗教和政治因素不愿意将男性行为者纳入平等的社会成员而导致的”。例如，由于当地对同性恋根深蒂固的歧视，让男-男性行为者不敢使用安全套，以免留下蛛丝马迹被发现。这种无保护的男-男同性性行为等于为HIV的传播大开绿灯，甚至火上浇油。

清朝时期的画作，一名女子正在窥视一对男性情人玩游戏。

亚洲和中国的情况

2006年8月美国艾滋病研究基金会和亚洲抗击艾滋病组织Treat Asia在一份联合报告中指出，由于男性之间的同性性行为，亚洲的艾滋病疫情正“螺旋上升至失控”。2009年2月17日，世界卫生组织和联合国艾滋病规划署在香港召开的一次艾滋病会议上也指出了同性性行为可能导致艾滋病失控的危险。

原因在于，在亚洲许多国家同性性行为是一种禁忌，亚洲很多地区男性同性性行为处于隐秘状态，这不仅加重了HIV在男-男同性恋人群中感染的速度和程度，而且无法通过教育和干预机构与他们正常联系和交流，因此扩大了艾滋病的社会风险。

例如，许多MSM成员同时结婚，并且与女性发生性行为，从而把HIV传给其他人群。在尼泊尔65%有同性性行为的男子经常和女性发生性关系，45%的男性性工作者既和女性也和男性发生性关系，越南胡志明市这一比例为22%。

在柬埔寨首都金边，MSM人群中的HIV感染率估计为14%；在印度南部的安得拉邦，这一数字为16%；在泰国曼谷则高达28%。而且，一些地区多达一半的男子在发生同性性行为时从不使用安全套。

另外，在亚洲还有一个很大的忧虑，即庞大的男-男同性恋群体。2009年2月世界卫生组织的统计表明，亚洲估计有1000万MSM成员，如果不尽快防范，艾滋病在亚洲将会急剧恶化。

中国的同性恋和艾滋病情况也不容乐观。1989年底，中国发现的本土第一例因性接触感染艾滋病病毒的人，就是与多个男子有性关系的男子。调查发现，中国艾滋病的感染模式正在发生变化。过去的传播形式主要是输血、吸毒（共用针头）、异性性行为、同性性行为和母婴传播。但是，现在同性性行为传播艾滋病的比率正在上升。

2009年11月24日中国卫生部部长陈竺表示，性传播已经成为我国艾滋病传播的主要途径，其中，同性性行为所引起的艾滋病传播已经占到传播总数的32%，异性性行为导致的艾滋病传播达到40%。卫生部疾病预防控制局副局长郝阳也透露，2008年专业人员对中国61个城市的同性恋群体进行了调查，发现平均有4.8%的性行为者患有艾滋病，其中最高的一个城市高达18%。由于中国的性行为者大多处于地下状态，这个数据可能还比较保守。另外，中国有500万男性行为者，中国男-男性行为者感染HIV的几率较一般人高出45倍之多。

唾液艾滋病检测试剂

在中国也有地下男性性工作者，他们有相当一部分人并不使用安全套。而且，其他男-男性行为者使用安全套的也不多。据长春一家艾滋病预防和同性恋人群健康干预组织的调查，2007年仅有20%的男-男性行为者采取安全措施，但是，到了2009年这个数字已经提升到70%。

当然，这只是一个城市的情况，中国其他城市如何，尚不知晓。由于男-男性行为者是一个不小的群体，再加上行为方式、文化和生物、生理的原因，艾滋病在男-男性行为者中的传播在中国和世界都有可能急剧发展。采取科学和有效的应对措施是整个社会的责任。